针对大面积烧烫伤创面的处理原则

时间：2022-05-16  来源：bh.hqbhk.com  作者：  在线问答预约挂号

  创面是万恶之源，是烧伤问题的根源。而烧伤医生的工作，其实就是为了成功的消灭创面。

  大面积烧伤患者入院后，下诊断时，创面的深度至少要比你看到的多写一个级别，浅二度的要写成深二度，深二度的要写成三度。三度的要写成，呃，还是三度。

  这并非是推卸责任 或者搪塞患者，而是实事求是。

  因为患者的创面，是会逐渐变化的。对于大面积烧伤患者而言，由于患者病情危重和烧伤休克导致的灌流障碍，患者瘀滞带的间生态组织几乎注定不会有好的转归。而当这些间生态组织死亡以后，创面深度几乎都会增加至少一个级别。而本来三度的创面，在具体深度上也会有所增加。

  这也是为什么休克期度过顺利的患者后期治疗比较简单，而休克期度过不顺利的患者后期治疗要困难的多的原因之一。

  大面积烧伤创面，在早期主要的处理方法，是磺胺嘧啶银外涂，暴露、干燥、成痂。

  将现代医学对烧伤的治疗强行贴上「干性疗法」，并将所谓的」湿性疗法」作为自己的发明创造与现代医学的治疗方法并列，是很恬不知耻的事情。

  创面的保湿，本身是现代烧伤治疗方法的一种。对于创面，当干则干，当湿则湿。对于小面积的浅度创面，一般处理时给予油纱等包扎，创造一个湿润的微环境，以利于创面间生态组织的恢复和创面修复。

  但是对于大面积烧伤而言，创面必须暴露，干燥，成痂。因为在湿润环境下，患者全身的痂皮会很快溶痂，一旦全身大范围创面短期内集中溶痂，其产生的各种毒素将对患者的机体造成毁灭性的打击。呼衰，肾衰，心衰，死亡，这是所谓湿性疗法的死亡四部曲，在所谓湿性疗法治疗的大面积患者中俯拾即是。

  只有暴露、干燥，才能将溶痂的时间尽量后延，即使这样，也很难超过一个月。而医生要做的，就是在尽量保痂的同时，有计划的分期去除痂皮，植皮修复创面。

  创面成痂后，干燥的痂皮对创面是一种暂时性的保护。对干燥的成痂创面，主要的问题是水分的丢失。创面的蒸发量可以按照每 1% 面积 50 ml 的量来计算(积水潭经验公式)。

  所以休克期过后，患者补液时要补充大量的水分。而盐的用量要有所限制，一般不超过每天 3000 ml。如果水分补充不足，则可能出现高钠血症。

  休克期过后，至伤后两周内，也就是伤后 3-14 天，是患者情况稳定的时候。这时候，休克期已经过去，感染还没有起来，溶痂还没有开始，病情一般比较平稳，成为烧伤的「黄金时期」。

  大面积烧伤的大手术，要在这段稳定的黄金时期进行。分次手术去除痂皮，微粒皮修复创面。

  一般经典的安排如下：

  伤后第 3 天或 4 天，去除一侧上肢和对侧下肢痂皮，取头皮做微粒皮植皮，大张异体皮覆盖。头皮按照 3% 计算，供受比约为 1:9，

  伤后第 8 或 9 天，头皮可再次取用，去除另外一侧上肢和对侧下肢痂皮，取头皮做微粒皮植皮，大张异体皮覆盖。头皮按照 3% 计算，供受比约为 1:9。

  伤后第 13 或 14 天，头皮可再次取用，去除胸部痂皮植皮。胸部微粒皮存活一般较差，可以按 1:4 或者 1:5 的比例来做。

  背部皮肤很厚，一般很难烧出真正的三度创面，一般不切削痂，可等待创面痂，待溶痂后植皮。

  至此，黄金时期内，全身大部分创面分覆盖，已经完成。

  第三次手术后一周左右，只要患者情况允许，争取停用抗生素 3 天左右，以避免严重菌群失调和二重感染。

  此后，三次手术的异体皮将逐渐溶解脱落，其余创面的痂皮也将渐渐溶痂。这时候就没有太大的手术了，主要是一些修修补补。出来一块创面，就取头皮补一次。不要让裸露的肉芽创面面积超过 5%。

  小步快跑，充分利用头皮，不要让头皮闲着，每次手术范围不大。

  这样，一般而言，如果没有太大的意外，两月内，残余创面面积会压缩到 5% 以下，患者也就基本脱落了生命危险。

  两天(抗休克)，两周(完成大部分创面切痂植皮)，两月(反复植皮消灭残余创面)，这是大面积烧伤治疗的经典节奏。像一首美丽的交响曲，优美、流畅、自然。

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